loader

Galvenais

Jauda

Diabēta attīstība un patoģenēze

Cukura diabēta etioloģija un patogēze palīdz izprast slimības attīstības cēloņus un mehānismu. Tas ļauj jums atrast optimālu ārstēšanu. Galvenais slimības cēlonis ir insulīna trūkums cilvēka organismā. Veiksmīga cukura diabēta ārstēšana ir pilnībā atkarīga no ietekmes uz visiem patoģenēzes komponentiem.

Vairāki pētījumi palīdz precīzi noteikt etioloģisko faktoru un patofizioloģisko procesu virkni, kas izraisa hiperglikēmiju.

Šī slimība ir raksturīga ar hronisku hiperglikēmijas sindromu, kas rodas kā rezultātā insulīna trūkums noved pie traucējumiem ogļhidrātu metabolismu, un tālāk - visas sistēmas un orgānus. Galvenie cēloņi ir ģenētiskā predispozīcija un patofizioloģiskā neviendabība. Pamatojoties uz to, izšķir divu veidu diabētu:

1. tipa diabēta patoģenēze

Svarīgs posms patoģenēzē 1. tipa diabēts ir palielināta aktivitāte T-limfocītu, kas iznīcina specifiskiem antigēniem, ir pieejami F-šūnu pacienta orgānu. Šūnu T limfocīti veicināt pakāpenisku iznīcināšanu B-šūnu caur papildināšanu baseins T un B limfocītu, makrofāgu un citokīniem.

Pētot aizkuņģa morfoloģiskās metodi, ir iespējams identificēt iekaisuma iefiltrēties vienkodola šūnas, kurām nav pārsniedz salām. Šo procesu sauc par insulītu. Var secināt, ka pēc dažiem gadiem B-šūnu pilnīga iznīcināšana notiks.

Augstas titrēšanas autoantivielu serumā var konstatēt asiņainu bioķīmisko analīzi. Antigēni, kas izteikti ar B šūnu, kļūst par mērķiem autoimūnajā uzbrukumā. Tie ietver insulīnu, proteīnu masu 64 kilodaltonus. Tas, kas attīsta T-šūnas, vēl nav zināms, taču ir pierādīta vides ietekme, kuras faktori ir identiski antiantienam raksturīgajam autoantigēnam. No ārpuses mēs iegūstam vīrusus, toksīnus, pārtiku. T šūnas, kas aktīvi pretojas vides antigēniem, nekavējoties reaģē ar citiem antigēniem uz B šūnu virsmas (molekulārā imitācija).

I tipa cukura diabēts ir iedzimts nosliece. Šo konkrēto iemeslu var identificēt tikai 35% pacientu ar slimību. Ja māte ir slima, bērns var būt šis slimības formu tikai 1-2% gadījumu, un, ja tēvs ir - 4-5%. Bieži, 1 tipa diabēts ir apvienota ar Adisona slimība, autoimūna thyroiditis, vitiligo, alopēcijas, reimatiskas slimības, Krona slimības.

Ja beta šūnas tiek iznīcinātas 90% robežās, slimība nonāk acīmredzamā formā. Tas var būt vairāk vai mazāk intensīvs atkarībā no ārējiem faktoriem.

Bērniem un jauniešiem slimības gaita no tās izpausmes brīža var aizņemt vairākas nedēļas. Cilvēkiem, kas vecāki par 45 gadiem, 1. tipa cukura diabēts ir latents. To sauc par pieaugušo diabētu LADA.

Insulīna deficīts ir 1. tipa cukura diabēta patoģenēzes galvenais simptoms. Glikoze pārtrauc iekļūt muskuļu un tauku audos, rodas enerģijas trūkums. Šie noviržu cēloņi noved pie proteolīzes un lipolīzes. Persona zaudē ķermeņa svaru. Paaugstināts cukura līmenis asinīs izraisa osmotisku diurēzi, visa organisma dehidratāciju. Glikozes process tiek aktivizēts. Sākam ražot kortizolu, glikogēnu, somatotropīnu. Aknu liposintēzes spēja tiek kavēta, un katego- rijā ir iekļautas brīvās taukskābes. Ja šīs parādības palielinās, tad rodas koma.

2. tipa diabēta patoģenēze

Heterogēna patoloģija ar vielmaiņas traucējumu kompleksu ir galvenais 2. tipa diabēta cēlonis. Tajā pašā laikā rodas rezistence pret insulīnu, bet beta šūnu funkcijai ir neapmierinoši dažāda smaguma rādītāji. Zinātnieki ir pierādījuši, ka 2. tipa diabēta cēloņi ir ģenētiski un ārēji faktori:

  • vecāku un tuvu radinieku diabēts;
  • mazkustīgs dzīvesveids;
  • konstanta nervu izsīkšana;
  • uztura bagātināts ar taukiem un nedaudz sagremojamiem ogļhidrātiem;
  • paaugstināts glikozes līmenis.

Bieži pacienti ar 2. tipa cukura diabētu mutē heksokināzes gēnu. Tam ir galvenā loma glikozes veidošanā no olbaltumvielām un taukiem aknās un insulīnā aizkuņģa dziedzerī. Dažreiz 2. tipa cukura diabēta gēni atrodas 11. hromosomā.

Non-ģenētiskie faktori samazināšanos jutīgumu receptoriem insulīna vecumdienas, aptaukošanās, pārēšanās un mazkustīgs dzīvesveids, hipertensija, dislipidēmija, badošanās bērniem pamatskolas vecumā, stress, grūtniecība, Kušinga sindroms, diencephalic sindroms, akromegālijas, feohromocitoma, tireotoksikozi. Ir pierādīts, ka identiski dvīņi 2. tipa diabēts attīstās 99% gadījumu.

Ja organismā trūkst insulīna, tiek pārkāpti visi metabolisma veidi. Viscerālajiem adipocītiem ir paaugstināta jutība pret kateholamīniem un to lipolītiskiem efektiem. Lipolīze tiek aktivizēta. Liels daudzums brīvo taukskābju nonāk asinīs. Brīvo taukskābju esterifikācija triglicerīdos ir reesterificēta. Ja taukskābes izmanto skeleta muskuļus, rodas rezistence pret insulīnu. Tajā pašā laikā miocīti neiznīcina glikozi, paaugstinās cukura līmenis asinīs. Šādu traucējumu izpausme ir hiperglikēmija un glikozūrija.

Glikēmijas cēlonis ir lēna heksokināzes reakcija un glikogēna sintēze, paaugstināta glikozes veidošanās aktivitāte aknās. Mazuļu dzīvesveids rada insulīna rezistenci. Myocīti nevar paciest GLUT-4, taukskābju koncentrācija palielinās.

Slikta glikozes fosforilēšanās izraisa glikozūriju. Palielināts ūdens patēriņš ir poliurijas sekas. Lipolīze un paaugstināts ketonvielu veidošanās izraisa aknu aptaukošanos. Proteīna vielmaiņa ir traucēta un rodas negatīvs slāpekļa līdzsvars.

Grūtniecības diabēta patoģenēze

Šo slimības veidu sauc par grūtniecisko diabētu. Dažādi ogļhidrātu metabolisma traucējumi, kas rodas grūtniecības laikā, un ir priekšnoteikumi slimības attīstībai. Pastāv glikozes tolerances pārkāpums, taču šo stāvokli nevar saukt par diabētu. Bet, ja glikozes līmenis no tukšā dūšā esošajiem asins paraugiem ir ļoti augsts, tad tas ir klasiska diabēta pazīmes.

Gestācijas diabēta patoģenēzija simptomiem atgādina 2. tipa cukura diabētu. Pastāv insulīna rezistence. Tās attīstības iemesli ir šādi:

  • steroīdu hormonu placentas sintēze;
  • paaugstināts kortizola līmenis;
  • izmaiņas insulīna metabolismā un audu ietekmē;
  • insulīna iznīcināšana nierēs;
  • insulināzes placentas aktivācija.

Insulīna nepieciešamība pārsniedz aizkuņģa dziedzera beta šūnu rezerves, kas veicina hiperglikēmijas veidošanos.

Gestācijas diabēts sākas grūtniecības otrajā pusē. Pēc dzimšanas slimība izzūd, bet reizēm tas var mutiski pārvērsties 1. un 2. tipa diabēta slimniekiem.

Šo slimību raksturo tas, ka provocē liela augļa attīstību. Pāreja caur dzemdību kanālu ir sarežģīta, mātes un bērna traumas risks. Tāpēc ir nepieciešams veikt ķeizargriezienu. Jaundzimušais neizslēdz ogļhidrātu metabolisma traucējumus, bet izslēgti orgānu bojājumi. Šīs komplikācijas var izvairīties, ja veicat agrīnu diagnostiku, kur būs redzama diabēta etioloģija. Tad jums jāsāk savlaicīga ārstēšana.

Sabalansēts uzturs, atteikšanās no badošanās, īstenošanu, fizisko aktivitāti, saglabājot pozitīvu emocionālo stāvokli, izvairīšanās no stresa, nervu pārslodzes - pamatnoteikumi profilaksi diabēta tips 1 un 2.

Novērojot viņus, pacients uzvarēs slimības sekas, kas neļauj pilnībā dzīvot un strādāt. Nepalaidiet uzmanību šiem vienkāršiem noteikumiem, un organisms atmaksās jums labu veselību.

Cukura diabēts: etioloģija, patogeneze, diagnostikas kritēriji

Cilvēka aizkuņģa dziedzeris, proti, Langerhans saliņu beta šūnas, ražo insulīnu. Ja šīs īpašās šūnas tiek iznīcinātas, tad mēs runājam par 1. tipa cukura diabētu.

Šajā organisma specifiskajā slimībā ir raksturīgs absolūtais hormona insulīna deficīts.

Dažos gadījumos diabēta slimniekiem nav autoimūnu bojājumu (idiopātiska 1. tipa cukura diabēta) marķieri.

Slimības etioloģija

1. tipa diabēts ir iedzimta slimība, bet ģenētiskā predispozīcija nosaka tās attīstību tikai par trešo daļu. Patoloģijas iespējamība bērnam ar mātes diabētiku būs ne vairāk kā 1-2%, slimības tēvs - no 3 līdz 6%, brālis vai māsa - aptuveni 6%.

Viens vai vairāki aizkuņģa dziedzera humorālie marķieri, kas ietver antivielas pret Langerhans saliņām, ir atrodami 85-90% pacientu:

  • glutamāta dekarboksilāzes antivielas (GAD);
  • antivielas pret tirozīna fosfatāzu (IA-2 un IA-2beta).

Tajā pašā laikā galvenā nozīme beta šūnu iznīcināšanā tiek pievērsta šūnu imunitātes faktoriem. 1. tipa diabēts parasti ir saistīts ar HLA haplotipus, piemēram, DQA un DQB.

Bieži vien šāda tipa patoloģija tiek kombinēta ar citiem autoimūnajiem endokrīnās sistēmas traucējumiem, piemēram, Addisona slimību, autoimūnu tiroidītu. Arī pēdējo lomu spēlē ne-endokrīnā etioloģija:

  • vitiligo;
  • reimatiskas slimības;
  • alopēcija;
  • Krona slimība.

Diabēta patoģenēze

1. tipa diabēts liek sevi jūtama, ja autoimūnais process iznīcina 80 līdz 90% aizkuņģa dziedzera beta šūnu. Turklāt šī patoloģiskā procesa intensitāte un ātrums vienmēr ir atšķirīgs. Visbiežāk klasiskajā slimības gaitā bērniem un jauniešiem šūnas tiek iznīcinātas diezgan ātri, un diabēts izpaužas vardarbīgi.

No slimības sākuma un tās pirmie klīniskie simptomi līdz ketoacidozes vai ketoacidotiskās komās attīstībai var iziet ne vairāk kā dažas nedēļas.

Citos, ļoti retos gadījumos pacientiem vecākiem par 40 gadiem slimība var būt paslēpta (latentais autoimūnais cukura diabēts Lada).

Turklāt šādā situācijā ārsti diagnosticēja 2. tipa cukura diabētu un ieteica saviem pacientiem kompensēt insulīna deficītu ar sulfonilurīnvielām.

Tomēr laika gaitā sāk parādīties absolūto hormona trūkuma simptomi:

  1. ketonurija;
  2. svara zudums;
  3. acīmredzama hiperglikēmija uz fona regulāru tablešu lietošanu, lai samazinātu cukura līmeni asinīs.

1. tipa cukura diabēta patoģenēzes pamatā ir absolūtais hormonu trūkums. Sakarā ar to, ka no insulīniem atkarīgie audi (muskuļi un tauki) netiek patērēti cukuri, attīstās enerģijas trūkums, kā rezultātā lipolīze un proteolīze kļūst intensīvāki. Šāds process kļūst par svara zaudēšanas iemeslu.

Palielinoties glikozes līmenim asinīs, rodas hiperosmolaritāte, ko papildina osmotiskā diurēze un dehidratācija. Enerģijas un hormona insulīna trūkuma dēļ tiek kavēta glikagona, kortizola un somatotropīna sekrēcija.

Neskatoties uz pieaugošo glikēmiju, stimulē glikoneoģenēzi. Lipolīzes paātrināšana tauku audos izraisa ievērojamu taukskābju palielināšanos.

Ja ir insulīna trūkums, tad aknu liposintēzes spēja tiek nomākta un brīvās taukskābes aktīvi iesaistās ketogenezē. Ketonu uzkrāšanās izraisa diabētiskās ketozes attīstību un tās sekas - diabētisko ketoacidozi.

Dehidratācijas un acidozes progresējoša palielināšanās fāzē var attīstīties koma.

Tas, ja nav ārstēšanas (adekvāta insulīnterapija un rehidratācija), gandrīz 100% gadījumu izraisa letālu iznākumu.

1. tipa diabēta simptomi

Šāda veida patoloģija ir diezgan reti - ne vairāk kā 1,5-2% no visiem slimības gadījumiem. Kalpošanas risks būs 0,4%. Bieži vien persona atklāj šādu diabētu vecumā no 10 līdz 13 gadiem. Lielākā daļa patoloģijas izpausmes notiek līdz pat 40 gadiem.

Ja lieta ir tipiska, it īpaši bērniem un jauniešiem, slimība izpaudīsies kā spilgts simptoms. Tas var attīstīties pēc dažiem mēnešiem vai nedēļām. Infekcijas un citas līdzīgas slimības var izraisīt diabēta izpausmi.

Simptomi, kas raksturīgi visiem diabēta veidiem, būs:

  • poliurģija;
  • ādas nieze;
  • polidipsija.

Šīs pazīmes ir īpaši izteiktas ar 1. tipa slimību. Dienas laikā pacients var dzert un atbrīvot vismaz 5-10 litrus šķidruma.

Īpaša šāda veida slimība būs dramatisks svara zudums, kas 1-2 mēnešu laikā var sasniegt 15 kg. Turklāt pacients cieš no:

  • muskuļu vājums;
  • miegainība;
  • darbspējas samazināšanās.

Sākumā viņam var traucēt nepamatots apetītes pieaugums, ko aizvieto ar anoreksiju, jo palielinās ketoacidoze. Pacients sajutīs raksturīgo acetona smaržu no mutes dobuma (varbūt augļu aromātu), sliktu dūšu un pseidopitonītu - sāpes vēderā, smaga dehidratācija, kas var izraisīt komu.

Dažos gadījumos pirmās pazīmes, kas liecina par 1. tipa cukura diabētu bērniem, būs pakāpeniska samaņas pasliktināšanās. Tas var būt tik izteikts, ka, ņemot vērā blakusparādību (ķirurģisku vai infekciozu) fona, bērns var nonākt komā.

Retos gadījumos, kad pacientiem vecākiem par 35 gadiem (ar latentu autoimūnu diabētu) ir cukura diabēts, slimība var nebūt tik spilgta, un tas tiek diagnosticēts pilnīgi nejauši, regulāri veicot cukura asins analīzes.

Cilvēks nezaudēs svaru, viņam būs mērena poliurija un polidipsija.

Pirmkārt, ārsts var diagnosticēt 2. tipa cukura diabētu un sākt ārstēšanu ar zālēm, lai tabletes samazinātu cukuru. Vēlāk vēlāk būs iespējams garantēt pieņemamu slimības kompensāciju. Tomēr pēc dažiem gadiem, parasti pēc 1 gada, pacientam parādās pazīmes, ko izraisa kopējā insulīna deficīta palielināšanās:

  1. dramatiska svara zudums;
  2. ketoze;
  3. ketoacidoze;
  4. nespēja saglabāt cukura līmeni vēlamajā līmenī.

Diagnosticēšanas kritēriji

Ja mēs ņemam vērā, ka 1. tipa slimība ir raksturīga ar dzīviem simptomiem un tā ir reti sastopama patoloģija, skrīninga pētījums netiek veikts, lai diagnosticētu cukura līmeni asinīs. Pirmā tipa diabēta attīstība tuvu radinieku vidū ir minimāla, kas kopā ar efektīvu metožu trūkumu slimības primārajā diagnozē nosaka to imunogenetisko patoloģijas marķieru pilnīgu pētījumu neatbilstību.

Vairumā gadījumu slimības atklāšana pamatojas uz nozīmīgu glikozes līmeņa pārsniegšanas noteikšanu tiem pacientiem, kuriem ir absolūtais insulīna deficīta simptomi.

Mutes dobuma testēšana, lai identificētu šo slimību, ir ārkārtīgi reti.

Ne pēdējā vieta ir diferenciāldiagnoze. Diagnozi ir nepieciešams apstiprināt apšaubāmos gadījumos, proti, identificēt mērenu glikēmiju, ja nav skaidru un spilgtu 1. tipa cukura diabēta pazīmju, īpaši, ja to izpaužas vidēja vecumā.

Šādas diagnozes mērķis var būt slimības diferencēšana ar cita veida diabētu. Lai to paveiktu, izmantojiet C-peptīda līmeņa noteikšanas metodi un 2 stundas pēc ēdienreizes.

Neskaidrās situācijās netiešās diagnostiskās vērtības kritēriji ir I tipa diabēta imunoloģisko marķieru definīcija:

  • aizkuņģa dziedzera salu kompleksu antivielas;
  • glutamāta dekarboksilāze (GAD65);
  • tirozīna fosfatāzes (IA-2 un IA-2P).

Ārstēšanas režīms

Jebkura veida diabēta ārstēšanai būs jābalstās uz 3 pamatprincipiem:

  1. cukura līmeņa samazināšanās asinīs (mūsu gadījumā - insulīnterapija);
  2. diētiskā pārtika;
  3. pacientu izglītība.

Ārstēšana ar insulīnu 1. tipa patoloģijā ir aizvietojošs. Viņas mērķis ir maksimizēt dabiskās insulīna sekrēcijas imitāciju, lai saņemtu pieņemtos kompensācijas kritērijus. Intensīvā insulīnterapija būs vistuvāk hormona fizioloģiskajai ražošanai.

Hormona ikdienas nepieciešamība atbilst tās bazālās sekrēcijas līmenim. Lai nodrošinātu ķermeņa nodrošināšanu ar insulīnu, zāles var injicēt vidēji 2 reizes ilgā laika periodā vai 1 ilgstoša glargīna insulīna injekcija.

Kopējais bazālā hormona apjoms nedrīkst pārsniegt pusi no zāļu ikdienas nepieciešamības.

Insulīna bolus (pārtikas) sekrēcija tiks aizstāta ar cilvēka hormona īstermiņa vai ārkārtējas iedarbības laiku, kas ņemts pirms ēdienreizes. Devu aprēķina, pamatojoties uz šādiem kritērijiem:

  • ogļhidrātu daudzums ēdiena laikā;
  • pieejamais cukura līmenis asinīs, kas noteikts pirms katras insulīna injekcijas (mēra, izmantojot glikometru).

Tūlīt pēc 1. tipa cukura diabēta izpausmes un, tiklīdz tā ārstēšana sākās diezgan ilgu laiku, nepieciešamība pēc insulīna preparātiem var būt neliela un būs mazāka par 0,3-0,4 U / kg. Šis periods ir nosaukums "medusmēnesis" vai stabilas remisijas fāze.

Pēc hiperglikēmijas un ketoacidozes fāzes, kurā atlikušās beta šūnas insulīna veidošanos pārtrauc, hormonālo un metabolisma traucējumu kompensāciju nodrošina insulīna injekcijas. Šīs zāles atjauno aizkuņģa dziedzera šūnu darbību, kas pēc minimālas insulīna sekrēcijas uzsākšanas.

Šis periods var ilgt no pāris nedēļām līdz vairākiem gadiem. Tomēr galu galā beta šūnu atlieku autoimūnās iznīcināšanas rezultātā beidzas remisijas fāze un nepieciešama nopietna ārstēšana.

Insulīnneatkarīgs cukura diabēts (2. tips)

Šī veida patoloģija attīstās, kad ķermeņa audi nevar pienācīgi absorbēt cukuru vai to darīt nepilnīgi. Šī problēma ir cits nosaukums - papildu aizkuņģa dziedzera nepietiekamība. Šīs parādības etioloģija var būt atšķirīga:

  • izmaiņas insulīna struktūrā aptaukošanās attīstībā, pārēšanās, mazkustīgs dzīvesveids, arteriālā hipertensija, vecumā un destruktīvu paradumu klātbūtnē;
  • insulīna receptoru funkciju traucējumi to izmēra vai struktūras pārkāpuma dēļ;
  • nepietiekama cukura ražošana aknās;
  • intracelulārā patoloģija, kurā kavē impulsu pārnešanu uz šūnu organellām no insulīna receptora;
  • insulīna sekrēcijas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī.

Slimību klasifikācija

Atkarībā no 2. tipa diabēta nopietnības, tas tiks sadalīts:

  1. maigs grāds. To raksturo spēja kompensēt insulīna trūkumu, atkarībā no narkotiku lietošanas un diētas, ļaujot īsā laikā samazināt cukura līmeni asinīs;
  2. vidēja pakāpe. Jūs varat kompensēt metabolisma pārmaiņas, ja jūs lietojat vismaz 2-3 zāles, lai samazinātu glikozi. Šajā stadijā vielmaiņas traucējumi tiks apvienoti ar angiopātiju;
  3. smags posms. Lai normalizētu stāvokli, nepieciešams izmantot vairākus līdzekļus glikozes un insulīna injekciju samazināšanai. Pacients šajā posmā bieži cieš no komplikācijām.

Kā notiek 2. tipa cukura diabēts?

Klasiskā klīniskā cukura diabēta slimības forma sastāv no diviem posmiem:

  • ātra fāze. Uzkrāta insulīna tūlītēja iztukšošana, reaģējot uz glikozi;
  • lēna fāze. Insulīna sekrēcija, lai samazinātu atlikušo augstu cukura līmeni asinīs, ir lēns. Uzsāk darbu tūlīt pēc ātras fāzes, bet ar nepietiekamu ogļhidrātu stabilizāciju.

Ja ir beta šūnu patoloģija, kas kļūst nejutīga pret aizkuņģa dziedzera hormona sekām, pakāpeniski attīstās ogļhidrātu daudzuma līdzsvara trūkums asinīs. 2. tipa cukura diabēta gadījumā straujā fāze vienkārši nepastāv, un dominē lēnā fāze. Insulīna ražošana ir nenozīmīga, tāpēc šī procesa stabilizēšana nav iespējama.

Ja insulīna receptoriem vai pēcreceptoru mehānismiem nav pietiekamas funkcijas, attīstās hiperinsulinācija. Ar augstu insulīna līmeni asinīs organisms iedarbojas uz kompensācijas mehānismu, kura mērķis ir stabilizēt hormonālo līdzsvaru. Šo raksturīgo simptomu var novērot pat slimības sākumā.

Pēc ilgstošas ​​hiperglikēmijas vairāku gadu laikā attīstās skaidrs patoloģijas modelis. Pārmērīgs cukura līmenis asinīs negatīvi ietekmē beta šūnas. Tas izraisa to izsīkumu un nodilumu, izraisot insulīna ražošanas samazināšanos.

Klīniski insulīna deficīts izpaudīsies, mainoties svaram un ketoacidozes veidošanās. Turklāt šāda veida diabēta simptomi būs:

  • polidipsija un poliurija. Metabolisks sindroms attīstās hiperglikēmijas dēļ, provocējot osmotiskā asinsspiediena paaugstināšanos. Lai normalizētu procesu, organisms sāk aktīvi izdalīt ūdeni un elektrolītus;
  • ādas nieze. Ādas nieze krasas urīnvielas un asins ketonu līmeņa paaugstināšanās dēļ;
  • liekais svars.

Insulīna rezistence izraisa daudzas primārās un sekundārās komplikācijas. Tātad, pirmā ārstu grupa ir: hiperglikēmija, glikogēna ražošanas palēnināšana, glikozūrija, ķermeņa reakciju nomākums.

Otrajā komplikāciju grupā jāiekļauj: lipīdu un olbaltumvielu atbrīvošanās stimulēšana, lai tās pārvērstu ogļhidrātu veidā, palēninot taukskābju un olbaltumvielu ražošanu, samazinot toleranci patērētajiem ogļhidrātiem, samazināt aizkuņģa dziedzera hormona ātru sekrēciju.

2. tipa diabēts ir diezgan izplatīts. Kopumā patiesi slimības izplatības rādītāji var pārsniegt oficiālo vismaz 2-3 reizes.

Turklāt pacienti lūdz medicīnisko palīdzību tikai pēc nopietnu un bīstamu komplikāciju rašanās. Šī iemesla dēļ endokrinologi uzstāj, ka ir svarīgi neaizmirst par regulārām medicīniskām pārbaudēm. Tās palīdzēs identificēt problēmu pēc iespējas ātrāk un ātri sāks ārstēšanu.

17. nodaļa. Cukura diabēts

Cukura diabēts (DM) ir slimību grupa, kam raksturīga hroniska hiperglikēmija 1. Cukura diabēta patoģenēzes pamatā ir insulīna deficīts organismā, kas var būt:

- absolūti - pārkāpjot insulīna sekrēciju;

◊ ar insulīna receptoru skaita samazināšanos šūnu virsmā un šūnu tolerances attīstībai;

◊ ar glikozes sintēzes palielināšanos organismā 2.

Diabēta epidemioloģija

Diabēts ir visbiežākā endokrīno dziedzeru slimība: 2000. gadā pasaulē reģistrēti 151 miljoni pacienti ar II tipa diabētu. Pacientu skaits ar I tipa cukura diabētu ir apmēram 4 reizes mazāks. Lielākajai daļai diabēta slimnieku cieš arī vairākas slimības, no kurām visbiežāk sastopama ateroskleroze, koronāro artēriju slimība un hipertensija. Aptuveni 25% pacientu ar diabētu nepieciešama pastāvīga insulīna ievadīšana.

Cukura diabēta etioloģija un patogeneze

Insulīns ir polipeptīdu hormons, kas sastāv no divām aminoskābju ķēdēm. Insulīna sintēze notiek Langerhansas aizkuņģa dziedzera saliņu β-šūnās. Sintezētais insulīns akumulē šo šūnu sekrēžu granulās cinka saturošu kristālu formā.

1 Hiperglikēmija - glikozes koncentrācijas pieaugums asinīs pārsniedz 6,1 mmol / l.

2 Daži hormoni (glikogons, adrenalīns un glikokortikoīdi) stimulē glikozes sintēzi organismā un / vai inhibē insulīna sintēzi.

Insulīna atbrīvošana no sekrēžu granulām asinīs notiek dažādu faktoru 1 ietekmē, no kuriem svarīgākais ir glikozes koncentrācijas paaugstināšanās asinīs (pēc norīšanas, tiek novērota insulīna sekrēcijas palielināšanās). Kālija kanāli piedalās insulīna atbrīvošanās procesos no Langerhans saliņu β-šūnām, kuru caurlaidību regulē ATP. Palielinoties glikozes koncentrācijai asinīs, palielinās β-šūnu ievadīšana, kā rezultātā palielinās ATP sintēze un kālija kanālu slēgšana. Šis process izraisa šūnu membrānas depolarizāciju un palielina Ca ++ jonu ievadi šūnā, kas izraisa insulīna atbrīvošanu no granulām.

Insulīna vielmaiņa. Plazmā insulīnam nav attiecīgi nestandarta proteīna, tā pusperiods nepārsniedz 5-7 minūtes. Insulīna vielmaiņa ir īpaši aktīva aknās un nierēs (placentā sievietēm grūtniecēm). Vienā šķidrumā pa aknām līdz pat 50% no tajā esošā insulīna izzūd no plazmas. Insulīna vielmaiņa ir saistīta ar divām fermentu sistēmām: insulīnspecifisko proteināzi, ko satur daudzi organisma audi, bet galvenokārt aknās un nierēs; glutations-insulīns-transhidrogenāze.

Šūnu virsmā insulīna molekulas mijiedarbojas ar insulīna receptoriem, kas ir glikoproteīna kompleksi, kas sastāv no diviem subvienojumiem (α un β), kurus savieno disulfīda tilti. Α-Subunits atrodas ārpuscelulārā formā un ir atbildīgs par saziņu ar insulīna molekulu un β-subvienību signāla pārveidošanai. Insulīna receptori pastāvīgi tiek sintezēti un sadalās, vidējais membrānas virsmas dzīves ilgums ir 7-12 stundas, un to skaits uz vienas šūnas virsmas sasniedz 20 tūkstošus.

Dažiem pacientiem diabēts rodas, veidojot antivielas, kas kavē receptoru saistīšanos ar insulīnu, kā rezultātā rodas rezistence pret insulīnu. Defekti ģenētiski noteikto receptoru struktūrā ir ārkārtīgi reti.

Insulīna fizioloģiskie efekti organismā

• Stimulē glikozes transportēšanu pa šūnu membrānu, veicinot difūziju. Glikozes līmenis muskuļu un tauku šūnās nosaka tā intensitāti

1 α-Adrenomimetiki (epinefrīns) inhibē insulīna sekrēciju pat glikozes klātbūtnē, bet β-adrenomimetikiem ir pretējs efekts.

fosforilēšana un turpmāks metabolisms. Aptuveni puse no glikozes ievadītā ķermeņa tiek tērēta enerģijas vajadzībām (glikolīze), no 30 līdz 40% pārvēršas par taukiem, un aptuveni 10% - uz glikogēnu.

• Samazina glikozes koncentrāciju plazmā.

• Stimulē olbaltumvielu sintēzi un kavē to sadalīšanos - anabolisko efektu.

• Stimulē šūnu augšanu un reprodukciju.

Cukura diabēta insulīna deficīts galvenokārt izraisa glikozes uzņemšanas samazināšanos šūnās un hiperglikēmiju. Īpaši augsta glikozes koncentrācija asins plazmā tiek novērota drīz pēc ēšanas (tā dēvēta pēcdzemdību hiperglikēmija).

Parasti nieru glomerulozes ir glikozes necaurlaidīgas, bet ar koncentrācijas palielināšanos plazmā virs 9-10 mmol / l tas sāk aktīvi izdalīties ar urīnu (glikozūrija). Tas, savukārt, izraisa urīna osmotiskā spiediena palielināšanos, palēninot ūdens un elektrolītu reabsorbciju. Dienas urīna tilpums palielinās līdz 3-5 litriem (smagos gadījumos - 7-8 litri), attīstās poliurija, kā rezultātā organisma dehidratācija (hipohidrācija) (17.-17. Attēls), kurai pievieno spēcīgu slāpēšanu. Ja insulīna nav, rodas pārmērīgs olbaltumvielu un tauku sadalījums, ko šūnas izmanto kā enerģijas avotus. Tā rezultātā, no vienas puses, organisms zaudē slāpekli (urīnvielas formā) un aminoskābes, no otras puses, tā uzkrājas toksisku lipolīzes produktu - ketoni 1. Tās ir ļoti nozīmīgas diabēta patofizioloģijā: spēcīgu skābju (acetoacetic un β-hydroxybutyric acid) izdalīšana izraisa bufera katjonu zudumu, sārmu rezerves izzušanu un ketoacidozi. Īpaši jutīgas pret izmaiņām asmozes asinsspiedienā un smadzeņu audu skābes un bāzes līdzsvara parametru. Tādējādi ketoacidozes palielināšanās var novest pie ketoacidozes koma, un pēc tam uz neatgriezeniskiem neironu bojājumiem un pacienta nāvi.

1 Acetil-CoA, kas veidojas aknās ātras taukskābju oksidēšanas laikā, pēc tam tiek pārvērsts acetoacetiķskābē, kas pārveidota par β-hidroksibutanskābi un dekarboksilēta ar acetonu. Lipolīzes produktus var noteikt pacientu asinīs un urīnā (ketoni vai ketonu ķermeņi).

Zīm. 17-1. Insulīna nepietiekamības patofizioloģija organismā

Diabēts izraisa vairākas komplikācijas, kas var būt smagākas nekā pamata slimība, kas izraisa pacientu invaliditāti un nāvi. Visu komplikāciju bāze ir asinsvadu bojājumi aterosklerozes un olbaltumvielu glikozilēšanas laikā (glikozes piesaistīšana proteīnu molekulām).

Galvenās cukura diabēta komplikācijas

• Aterosklerozi (brīvo taukskābju koncentrācijas paaugstināšanās asinīs), kas savukārt noved pie makrovaskulāro komplikāciju rašanās (65% diabeedi izraisošo pacientu nāves cēlonis ir aterosklerozi):

• Nefropātija (nieru bojājumi) ar CRF progresēšanu (rodas 9-18% pacientu).

• neiropātija (galvenokārt ietekmē perifērus nervus);

• Retinopātija (tīklenes bojājums, kas noved pie akluma) un katarakta (samazināta lēcu caurspīdība).

• organisma izturības samazināšanās pret infekcijas slimībām.

• Trofiskie traucējumi (ar nesaudzīgo čūlu veidošanos). Atsevišķi atšķiras diabētiska pēdu sindroms, ar kuru tiek domāts deguna dziļo audu infekcija, čūla un / vai iznīcināšana, kas saistīta ar neiroloģiskiem traucējumiem (neiropātiju) un galvenās asinsrites (angiopātijas) samazināšanos apakšējo ekstremitāšu artērijās. Diabēta pēdu sindroms ir visizplatītākā diabēta komplikācija.

Diabēta klasifikācija

Pašlaik ir divas galvenās klīniskās formas.

Šo diabēta veidu salīdzinošās īpašības ir parādītas tabulā. 17-1.

Tabula 17-1. Galveno diabēta veidu salīdzinošās īpašības

Tabulas beigas. 17-1

I tipa diabēts ir poliietioloģisks sindroms, ko izraisa absolūtais insulīna trūkums, kas izraisa ogļhidrātu un pēc tam citu metabolismu. I tipa diabēts attīstās aizkuņģa dziedzera (autoimūna varianta) vai spontāni (idiopātiska varianta) insulīnus ražojošo šūnu autoimūnās iznīcināšanas rezultātā. I tipa diabēts ir autoimūna slimība, kurā specifiskas antivielas pakāpeniski (vairākus gadus) bojā Langerhans saliņu β-šūnas, līdz ar to pilnīga nāve. I tipa diabēts parasti attīstās jaunā vecumā un nepieciešama mūža aizstājterapija ar insulīnu.

I tipa diabēta diagnoze tiek veikta tikai ar obligātu glikozes koncentrācijas noteikšanu asins plazmā (glikēmiju), kā arī pamatojoties uz tipisku klīnisko ainu (progresējošs ķermeņa masas zudums, ketoacidozes attīstība, progresējošs fiziskais vājums) (17.-2. Tabula).

17-2. Tabula. Laboratoriskie diabēta kritēriji atkarībā no glikozes koncentrācijas asinīs (mol / l)

I tipa diabēta ārstēšanā ietilpst diētas terapija, vingrinājumi, insulīnterapija. Ļoti svarīga ir pacientu apmācība, jo pacients kļūst par galveno medicīnisko ieteikumu izpildītāju.

II tipa diabēts - hiperglikēmijas sindroms, hroniska slimība, ko izraisa pārsvarā insulīna rezistence un relatīvā insulīna deficīts, vai dominējošs insulīna sekrēcijas defekts ar vai bez rezistence pret insulīnu. II tipa diabēts veido 80% no visiem diabēta gadījumiem. II tipa diabēts

parasti saslimst pieaugušā vecumā. Šiem pacientiem bieži ir ģenētiska predispozīcija, un to raksturo insulīna sintēzes saglabāšana (daļēja). Pacientiem ar II tipa diabētu parasti nav nepieciešama insulīna aizstājterapija.

Ir arī citi diabēta veidi: diabēts ar grūtnieci, diabēta slimība uz Andenes slimības fona - gūžas kortikosteroīdu Cushing 1 vai ilgstoša lietošana, kā arī pacienti ar smagiem aizkuņģa dziedzera (akūta un hroniska pankreatīta) bojājumiem.

Simptomātisks diabēta komplekss

Galvenās slimības pazīmes ir nogurums, poliurija (urīna daudzuma palielināšanās), polidipsija (slāpes, bieži dzeršana) un polifagija (palielināta ēstgriba). Turklāt ir raksturīgas ādas izpausmes (nieze, it īpaši starpenē, virtenē, carbuncles), neskaidra redze, svara zudums, aizkaitināmība.

Cukura diabēta laikā izšķir kompensācijas un dekompensācijas stāvokli. Pēdējā gadījumā pacientam attīstās dehidratācija (sausa āda un gļotādas), letarģija, slāpes strauji palielinās. Pacientiem ar cukura diabēta dekompensāciju ir liels ketoacīdu komas attīstības risks. Cieša cukura dekompensācijas cēloņi var būt stress, pārmērīga fiziskā aktivitāte, rupjš uztura traucējums, infekcija, vienlaicīgu slimību saasināšanās. Cūku cukura diabēts var attīstīties gan hiper, gan hipoglikēmiskā stāvoklī. Hipoglikēmija ir stāvoklis, kad glikozes koncentrācija asinīs ir mazāka par 3,5 mmol / l, un to papildina hormonu kontrīna aktivēšana (galvenokārt kateholamīnu atbrīvošana no virsnieru dziedzera). Hipoglikēmiska koma ātri attīstās (dažu minūšu laikā), kas izpaužas kā smags vājums, tahikardija, auksts sviedri, samaņas zudums. Ja nav nepieciešama neatliekamā palīdzība, hipoglikemizēta koma var izraisīt pacienta nāvi. Hiperglikēmisko stāvokli raksturo lēna, pakāpeniska simptomu pastiprināšanās: slāpes, letarģija, letarģija līdz apziņas zudumam un hiperglikemijas komas attīstība.

1 Sindromu un slimību raksturo paaugstināta glikokortikoīdu sintēze pacienta klātbūtnē, kura ražo hormonus audzējus.

Diagnoze un diabēta pacientu izmeklēšanas metodes

Cilvēka diabēts var būt aizdomas, pamatojoties uz raksturīgām sūdzībām (poliurija, polidipsija un polifagija).

Pārbaudot, tiek konstatēts aptaukošanās (II tipa diabēts) vai ķermeņa masas samazināšanās (I tipa diabēts), sausa āda bieži tiek atklāta. Izvērstos gadījumos var būt trofiskie traucējumi (čūlas, apakšējo ekstremitāšu gangrēna).

Tomēr laboratorijas testi ir nepieciešami, lai apstiprinātu diagnozi - glikozes koncentrācijas noteikšana asinīs un urīnā. Dažreiz ir nepieciešams veikt glikozes slodzes testu, lai apstiprinātu diagnozi.

Ketoacidozes diagnosticēšanai izmantojiet urīna analīzi ketonu ķermenim.

Pacienta ar diabētu kritērijs tiek uzskatīts par glikozes koncentrācijas palielināšanos tukšā dūšā vairāk nekā 6,1 mmol / l.

Klīniskā un farmakoloģiskā pieeja I tipa diabēta ārstēšanai

Visiem pacientiem ar I tipa diabētu tiek parādīta mūža aizstājējterapija.

Insulīna sekrēcija veselīgā cilvēkā visu dienu notiek vienmērīgi. Var izšķirt šādus periodus:

- insulīna sekrēcija pamatfāzē (fons), kuras vērtība nav atkarīga no uztura un ir aptuveni 1 U insulīna stundā;

- ēdiena laikā rodas papildu (stimulētas) insulīna sekrēcijas - apmēram 1-2 U insulīna par katru 10 g ogļhidrātu, kas nonāk organismā.

No tā izriet, ka insulīna aizvietotājterapijai vajadzētu atdarināt insulīna sekrēcijas komplekso fizioloģisko kinētiku: pirms ēšanas pacientam jāsaņem insulīns ar īsu darbības ilgumu un, lai uzturētu vajadzīgo insulīna koncentrāciju starp ēdienreizi un naktī - ilgstošas ​​darbības zāles ar lēnu ( 1 U / h) aktīvās vielas izdalīšanās.

Pacienta ārstēšanai nepieciešamo zāļu deva ir atkarīga no glikozes koncentrācijas asinīs, kas, savukārt, ir atkarīgs no vairākiem faktoriem - uzturs, fiziskā slodze, klātbūtne

nodokļi, kas izraisa dekompensāciju. Pārmērīga insulīna koncentrācija pacientam ir vēl bīstamāka par viņa nespēju; Tas ir saistīts ar faktu, ka ar insulīna lieko svaru rodas dzīvībai bīstama hipoglikēmija. Tādēļ adekvātu un drošu ārstēšanu var nodrošināt tikai tad, ja pacients ir saņēmis speciālu apmācību, kurā būtu jāiekļauj šādi aspekti:

- iepazīšanās ar racionālas uztura noteikumiem diabētiķos (viegli sagremojamo ogļhidrātu ierobežojums);

- pārtikas produkta enerģētiskās vērtības novērtējums (šim nolūkam jāizmanto īpašas tabulas vai "maizes vienību" sistēma) 1;

- pareizas insulīna ievadīšanas metodes apgūšana;

- apmācība diabēta komplikāciju novēršanā (kāju kopšana, lai novērstu diabētiskās pēdu sindromu);

- Pacientu iepazīšana ar hipoglikēmijas simptomiem un ārkārtas aprūpes metodēm šajā stāvoklī;

- instruējot pacientus par pieļaujamo fizisko aktivitāšu līmeni;

- izlasīt uzvedības noteikumus nestandarta situācijās (ko darīt, ja vēl nav ievadīta cita insulīna injekcija, kā rīkoties ar elpceļu infekciju).

Visbiežāk lietotais insulīna terapijas režīms pašlaik ir 2

• Pirms brokastis - ilgstošas ​​darbības (12 h) insulīns + īslaicīgas darbības insulīns.

• Pirms pusdienām - īslaicīgas darbības insulīns.

• Pirms vakariņām - īslaicīgas darbības insulīns.

• Nakts - ilgstoša (12 h) iedarbība uz insulīnu. Ārstēšanas efektivitātes uzraudzību veic pacientam.

(vai medicīniskais personāls, ja pacients pats to nevar noņemt), izmantojot pārnēsājamus instrumentus vai testēšanas sloksnes, lai noteiktu glikozes koncentrāciju asinīs.

1 Tajā pašā laikā visu produktu enerģētisko vērtību aprēķina pēc maizes vienību skaita vienā porcijā. Pacients, atkarībā no slimības smaguma pakāpes, ieteicams ierobežot uzturu ar noteiktu skaitu maizes vienību, pamatojoties uz kuru viņš var plānot savu ēdienu.

2 Alternatīvas ārstēšanas shēmas.

Ārstēšanas efektivitāti norāda, sasniedzot glikozes koncentrāciju:

- pirms ēšanas - 3,9-6,7 mmol / l;

- pēc ēšanas 1, ārstniecībai pievieno arī vienu no perorālajiem hipoglikemizējošajiem līdzekļiem (PSSP).

• Intensīva ārstēšanas stratēģija. Ar šo pieeju ārstēšanas mērķis ir sasniegt mērķa glikozes un asins lipīdu koncentrāciju (17.-3. Tabula). Tas tiek panākts, izmantojot vienu PSSP, un neefektīvas gadījumā - vairākas zāles vai PSSP kombināciju ar insulīnu. Papildu nosacījumi intensīvai ārstēšanai ir šādi:

- ķermeņa masas optimizācija normālam līmenim;

- zemas kaloritātes diēta ar zemu ogļhidrātu un lipīdu saturu;

- bieži, daļēji (5-6 reizes dienā) ēdienreizes;

- racionāls fizisko aktivitāšu līmenis. Ilgstoša (20 gadus ilga) daudzcentru kontrolēta pētījuma, kurā tika iekļauti 5000 pacienti ar II tipa cukura diabētu, ievērojami (par 21%) samazinājās diabēta komplikāciju risks, lietojot intensīvas terapijas taktikas.

1 Ķermeņa masas samazināšanās pacientiem ar II tipa cukura diabētu dažos gadījumos ļauj pārvarēt insulīna toleranci un normalizēt glikozes koncentrāciju asinīs.

17.-3. Tabula. II tipa diabēta ārstēšanas mērķi

PSSP mērķis ir parādīts tiem pacientiem, kuriem diētu kopā ar svara zudumu un treniņu 3 mēnešus nesniedz kompensāciju par ogļhidrātu metabolismu. Pašlaik ir pieejamas sešas PSSP farmakoloģiskās grupas ar dažādiem rīcības mehānismiem. Viņu izvēle bieži vien ir problēma, kas jāatrisina endokrinologam. Nesen diagnosticēta tipa II diabēta ārstēšanai pirmās izvēles zālēs tiek uzskatīti nonsulfonilu urīnvielas sekretāgeni, piemēram, meglitinīda atvasinājumi (repaglinīds). Ārstējot pacientus ar nelielu hiperglikēmijas pakāpi un palielinātu ķermeņa svaru, labāk ir ievadīt biguanīdus un smagākos gadījumos sulfonilurīnvielas atvasinājumus. Ja tiek apvienotas divas PSSP, zāļu kombinācija ar atšķirīgu rīcības mehānismu tiek uzskatīta par racionālu (sk. 27. nodaļu, 27.-41. Tabula). Papildu nosacījums pareizai ārstēšanai ir pacientu izglītība.

Insulīns ir parakstīts pacientiem ar II tipa cukura diabētu tikai ar dekompensāciju:

- ketoacidoze un koma;

- infekcijas slimību iestāšanās;

- ķirurģiskas iejaukšanās (apstākļos, kas predisponē dekompensācijas attīstībai);

Šādos gadījumos insulīna preparātu izrakstīšana ir pagaidu, un pēc tam pacients atgriežas PSSP lietošanā. Relatīva indikācija zāļu izrakstīšanai ir PSSP neefektivitāte, to nepanesamība un pirmais atklāts II tipa diabēts ar augstu hiperglikēmijas pakāpi.

Diabēta ārstēšanas drošības kontrole

Galvenais NLR cukura diabēta ārstēšanā ir hipoglikēmija (glikozes koncentrācijas samazināšanās *), kas atšķirībā no cinka insulīna suspensijas var tikt sajaukta vienā šļircē ar īslaicīgas darbības insulīnu. Humulin NPH iedarbības sākums (1,5-2 h pēc injekcijas) nosaka šķīstošā insulīna maksimālo efektivitāti, tādēļ, lai vienlaikus lietojot abas zāles, nerodas papildu hiperglikēmija. Insulīnus ar vidējo iedarbības ilgumu nosaka 2 reizes dienā (retāk - 1 reizi dienā, naktī vai 3 reizes dienā). Ir svarīgi atzīmēt, ka šādu zāļu iedarbības laiks ir atkarīgs no devas - lietojot mazas devas, iedarbība beidzas ātrāk nekā ar lielām devām. Visus insulīnus ar vidēju vai ilgstošu iedarbību ordinē tikai subkutāni.

NLR. Insulīna pārdozēšana vai (biežāk) diētas pārtraukšana ārstēšanas laikā ar insulīnu var izraisīt hipoglikēmijas vai hipoglikemizējošas komās rašanos. Dažiem pacientiem var rasties alerģiskas reakcijas pret insulīna lietošanu. Hidogēnā injekciju vietās ir lipodistrofijas vietas. NLR ietver arī rezistenci pret insulīnu, veidojot Samoji sindromu (spontāna hipoglikēmija ar turpmāku hiperglikēmijas attīstību).

17.2. SULFONILMOLEVĪNU PREPARĀTU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

Farmakodinamika. Sulfonilurīnvielas preparāti spēj stimulēt insulīna sekrēciju aizkuņģa dziedzera β-šūnās (bet tikai tad, ja šūnas saglabā spēju ražot insulīnu). Tabula. 17-4. Šis īpašums ir saistīts ar to mijiedarbību ar specifiskiem receptoriem uz šūnu virsmas, kas, tāpat kā insulīna receptori, izraisa kālija kanālu slēgšanu un šūnu membrānu depolarizāciju. Glikozes klātbūtnē sulfonilurīnvielas atvasinājumu stimulējošā iedarbība ir izteiktāka, jo šajās narkotikas izmanto tādu pašu β-šūnu aktivācijas mehānismu kā glikozi. Atšķirība starp atsevišķām šīs grupas narkotikām galvenokārt ir saistīta ar farmakokinētiku.

17.-4. Tabula. Perorālas glikozes līmeni pazeminošas zāļu grupas

Tabulas beigas. 17-4

Notiek ārstēšana 1 gada laikā.

Sulfonilurīnvielas atvasinājumu devas individuāli izvēlas titrējot (intervālam starp nākamās titrētas devas ieņemšanu jābūt 1-2 nedēļām).

Farmakokinētika. Sulfonilurīnvielas preparāti labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, un galvenās šo medikamentu farmakokinētikas atšķirības nosaka to eliminācijas īpašības (17.-5. Tabula).

17.5. Tabula. Sulfonilurīnvielas atvasinājumu farmakokinētika

NLR. Visnopietnākā NLR, lietojot sulfonilurīnvielas preparātus, tiek uzskatīta par hipoglikēmiju, kas rodas ar nepietiekamu devas izvēli vai kļūdām diētā. Atšķirībā no hipoglikēmijas ārstējot ar insulīnu, hipoglikēmija ar sulfonilurīnvielas preparātu pārdozēšanu ir ilgāka.

jo šo zāļu hipoglikēmiskā iedarbība ir ilgāka. Pat pēc normālas glikozes koncentrācijas atjaunošanās asinīs hipoglikēmija var atkārtot nākamajās 12-72 stundās.

Šī grupa medikamentu var izraisīt arī dispepsijas sindroms (ēstgribas zudums, sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja), kas attīstās pirmajos ārstēšanas mēnešos, un parasti nav nepieciešama terapijas pārtraukšana. Alerģiskas reakcijas, asinsreces traucējumi - pancitopēnija 1, toksiska aknu un nieru bojājumi tiek uzskatīti par nopietnākiem. Turklāt šīs grupas narkotikas var palielināt ķermeņa svaru.

Sulfonilurīnvielas preparātu mijiedarbība: paaugstināta hipoglikēmiskā iedarbība kombinācijā ar salicilātiem, butajoniem, prettuberkulozes līdzekļiem, hloramfenikolu, tetraciklīna antibiotikām, MAO inhibitoriem un BAB. Hipoglikēmiskās iedarbības pavājināšanās tiek novērota, apvienojot PSSP ar perorāliem kontracepcijas līdzekļiem, hlorpromazīnu, simpatomimētēm, glikokortikoīdiem, vairogdziedzera hormoniem, zālēm, kas satur nikotīnskābi.

Izturība pret sulfonilurīnvielas preparātiem. Ja sulfonilurīnvielas preparātiem nav glikozes līmeni pazeminošas iedarbības, pat ja tie tiek izrakstīti ar vislielāko devu, ir jānorāda, ka pacientam ir primāra rezistence, kas novērota 5% pacientu ar II tipa diabētu. Parasti primārās rezistences klātbūtne nozīmē aizkuņģa dziedzera β-šūnu nespēju veikt savas funkcijas, un šiem pacientiem tiek pierādīts, ka tie lieto insulīnu. Sekundārā pretestība attīstās pēc vairāku gadu ārstēšanas, katru gadu šī parādība rodas 5-10% pacientu. Sekundārās rezistences cēlonis parasti ir arī slimības progresēšana, un šis stāvoklis prasa arī insulīna preparātu ievadīšanu. Citos gadījumos neefektivitāte šīm zālēm var izraisīt progresēšana blakus slimībām, un parasti pēc kursa insulinotera-ĀTI β-šūnu jutību sulfonilurīnvielas narkotikas atjaunota.

Glibenklamīds (Manil *) ir visplašāk lietotais PSSP pasaulē. Ir divas zāļu formas:

1 Visu asins šūnu skaita samazināšanās - anēmija, leikopēnija un trombocitopēnija.

- parasti - 5 mg tabletes ar biopieejamību līdz 70% un pusperiodu 10 - 12 stundas;

- mikro-jonizēti - tabletes 1,75 un 3,5 mg ar biopieejamību, kas ir gandrīz 100%, un pusperiods vairākas mazāk nekā 10 stundas.

Glibenklamīda dienas deva tās parastajā formā ir no 2,5 līdz 20 mg. RF glibenklamīdu pieņemts apzīmētu 3 reizes dienā, un sakarā ar augsto ilgumu zāļu darbības tiek uzskatīta optimālu tās funkciju 1 vai 2 reizes dienā (pēdējā gadījumā, no rīta deva ir vakarā vai to attiecība ir 2: 1). Ņemiet glibenklamīdu 30 minūtes pirms ēšanas.

Glibenklamīda jonizētās formas efektivitāte ir 50-75% no parastās formas, lietojot to pašu devu. Mikroinjonizēts glibenklamīds uzsāk aktīvi absorbēt 5 minūšu laikā pēc norīšanas, un var samazināties intervāls starp zāļu lietošanu un pārtiku. Augstākā zāļu koncentrācija asinīs ir atzīmēta arī agrāk, sakritībā ar pīķa glikēmijas maksimumu. Šīs formas glibenklamīda darbība ilgst aptuveni 24 stundas, kas ļauj Jums stimulēt insulīna sekrēciju dienas laikā un samazina hipoglikēmijas risku.

Glipizīds - arī pārstāv divas formas ar atšķirīgu kinētiku: tradicionālo un palēnināto GITS 1 formu (glibenēze retard *).

Šīs zāles tiek ordinētas devā no 2,5 līdz 20 mg dienā, sadalot divās devās. Glikozīdu kā kuņģa un zarnu trakta terapeitisko sistēmu lieto 1 reizi dienā. Šīs formas atšķirība ir tāda tabletes struktūra, kuras kodols sastāv no diviem slāņiem, kuru apkārtnē ir pusvadspējīga membrāna ūdens. Vienā no kodola slāņiem ir narkotikas, otra - neitrālās vielas ar augstu osmotisko aktivitāti. Ūdens iekļūšanu zāļu formas, uzkrājas osmozes slāni, kas izplešas pakāpeniski "izspiež" aktīvo vielu uz āru caur tiny caurumi virsmas tabletes veido, izmantojot lāzeru. Tas nodrošina vienmērīgu zāļu izdalīšanos visas dienas garumā un samazina hipoglikēmijas risku. Zāļu ar aizkavētu formu iedarbība sākas 2-3 stundas pēc ievadīšanas, maksimums tiek sasniegts pēc 6-12 stundām. Līdzsvars

GITS - kuņģa-zarnu trakta terapeitiskā sistēma.

zāļu koncentrācija plazmā tiek sasniegta 50. dienā pēc ārstēšanas. Ēšana gandrīz neietekmē šīs zāles kinētiku un farmakodinamiku.

Gliklazīds (diabetons MB *) ir nedaudz zemāks par glibenklamīda efektivitāti, bet kopā ar aizkuņģa dziedzera β-šūnu stimulēšanu var uzlabot mikrocirkulāciju un reoģiskās īpašības asinīs. Šīs zāles galvenokārt stimulē insulīna sekrēcijas sākumposmu. Gliclazīdu lieto 2 reizes dienā. Ir forma ar modificētām īpašībām - diabeton MB *, kurai ir gandrīz 100% biopieejamība, lietojot 1 reizi dienā (efektīvā deva, lietojot šo zāļu formu, ir 2 reizes mazāka nekā ārstējot ar parasto gliclazīdu).

Glimepiride (Amaryl *) mijiedarbojas ar receptoru, kas atšķiras no sulfonilurīnvielas receptoru, bet insulīna atbrīvot savā pieteikumā notiek 2,5-3 reizes ātrāk nekā pie ārstēšanas ar glibenklamīdu (stimulācija mehānisms β-šūnas tādos pašos divu medikamentu). Turklāt pastiprināta insulīna sekrēcija notiek tikai pēc ēšanas (glikozes klātbūtnē), tādēļ, lietojot glimepirīdu, gandrīz nav hipoglikēmijas. Zāles ražo 1, 2, 3, 4 un 6 mg tabletes, kas, lietojot, rada papildu ērtības; turklāt to var ievadīt tikai 1 reizi dienā.

Glykvidon ir gandrīz pilnīgi (95%), kas iegūti no ekskrementiem, kas ļauj lietot šo medikamentu CRF. Glikvidons - vienīgais PSSP, ko var parakstīt pacientiem ar smagu diabētisku nefropātiju.

17.3. BIGUANĪDU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

Farmakodinamika. Biguanīdus lieto, lai ārstētu vieglas vai mērenas II tipa diabēta formas pacientiem ar paaugstinātu ķermeņa svaru. Tie neietekmē insulīna izdalīšanos, bet pēdējā klātbūtnē tie palielina glikozes utilizācijas pakāpi audos. Biguanidi samazina glikozes veidošanos no glikogēna aknās un palēnina ogļhidrātu uzsūkšanos zarnās. Tas viss ļauj kombinēt biguanīdus ar sulfonilurīnvielas preparātiem.

Biguanidi samazina lipogēno un triglicerīdu koncentrāciju asinīs, bet palielina lipolīzi, brīvo taukskābju koncentrāciju un glicerīnu. (Metformīna lietošana pacientiem ar MS; sīkāku informāciju skatīt 16. nodaļā.)

Farmakokinētika. Šīs grupas narkotikas ir atšķirīgas īsā laikā, galvenokārt izdalās ar nierēm (17.-6. Tabula).

17.-6. Tabula. Biguanīdu farmakokinētika

Šajā grupā visbiežāk lietotā narkotiku bioloģiskā pieejamība, metformīns, ir 50-60%. Lietojot devā, kas pārsniedz 3 g, glikozes līmeņa pazeminošo efektu vairs nepalielina. Metformīns tiek lietots vienlaikus ar uzturu.

NLR. Biguanidi palielina anaerobo glikolīzi, laktāta un piruvāta veidošanos asinīs un var izraisīt laktātacidozi. Vienlaikus ar glikozes absorbcijas traucējumiem tievās zarnās, tie samazina absorbciju aminoskābēs, žults skābēs, ūdenī, B vitamīns12, folijskābe. Ir nepieņemami lietot biguanīdus pacientiem, kuri barībā lieto fruktozi, jo ir liela pienskābes acidozes iespējamība. Lietojot metformīnu, novēro zemāko laktacidozes risku.

Ārstējot ar biguanīdiem, var parādīties fotosensibilizācija, slikta dūša, metāla garša mutē un vemšana. Turklāt šo zāļu lietošana var palielināt aknu enzīmu (sārmainās fosfatāzes) aktivitāti un holestazes attīstību. Tomēr šīs parādības izzūd vienas pašas 5-6 nedēļu laikā pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. NLR ietver arī leikopēniju un agranulocitozi.

Mijiedarbība Salicilāti un sulfonilurīnvielas preparāti pastiprina biguanīdu darbību.

17.4. DZĪVNIEKU CUKURU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA, KAS RADUŠIES CITU FARMAKOLOĢISKO PREPARĀTU

Pie šīs grupas pieder OADs psevdotetrasaharidy (akarbo of), kas konkurenti mijiedarbojas ar gremošanas enzīmu (saharozes, maltase, dekstrazoy), palēninot fermentācijas procesu, un atsūkšanas di-, oligo- un polisaharīdiem, tādējādi samazinot līmeņa postprandiālo hiperglikēmija. Acarboze ir visefektīvākā pacientiem ar izolētu pēcdzemdību hiperglikēmiju un parasto glikozes līmeni asinīs.

Šo zāļu NLR sastāvā ir vēdera uzpūšanās un caureja (zarnu mikrofloras aktivizēšana augsta ogļhidrātu satura fēču masas fona apstākļos).

Acarboze vien nedara hipoglikēmiju, bet var pastiprināt citu PSSP hipoglikēmisko efektu.

(Par akarbozes lietošanu pacientiem ar MS - sk. 16. nodaļu).

Prandial glikēmiskie regulatori

Krievijas tirgū šīs grupas narkotikas pārstāv roņveidīgo māls (vēl viena šīs grupas narkotika ir nateglinīds). Tāpat kā sulfonilurīnvielas atvasinājumi, šīs zāles stimulē insulīna sekrēciju ar aizkuņģa dziedzera β-šūnām, bet izmanto šo receptoru, izņemot sulfonilurīnvielas receptorus. Tajā pašā laikā šūnu stimulācija ir iespējama tikai glikozes klātbūtnē (glikozes koncentrācijā> 5 mmol / l), un repaglinīda efektivitāte ir vairākas reizes augstāka nekā sulfonilurīnvielas atvasinājumā.

Repaglinīds ātri uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, iedarbība sākas jau pēc 5-10 minūtēm pēc uzņemšanas, kas ļauj to apvienot ar pārtiku. Maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc 40-60 minūtēm, un iedarbības ilgums nepārsniedz 3 stundas. Tādējādi repaglinīda kinētikas parametri ļauj efektīvi kontrolēt postprandialālo hiperglikēmiju ar minimālu hipoglikēmijas attīstības risku. Parādīts repa-

glinid 90% žults, kas ļauj Jums parakstīt šo zāļu pacientiem ar traucētu nieru darbību.

Repaglinīdu ordinē 0,5-4 mg devā pirms ēdienreizēm (2-4 reizes dienā). Ja pacients neēd, nākamā deva ir jāatceļ.

Tiazolidinedionu (pioglitazona, rosiglitazona) darbība ir palielināt audu jutīgumu pret insulīnu. Tomēr, atšķirībā no biguanīdiem, tiazolidīndiona virknes vielas ietekmē gēnu transkripciju, kas ir atbildīgi par insulīna efekta pārnešanu šūnās, un tādēļ, lai realizētu to ietekmi, ir vajadzīgi vairāki mēneši. Šīs grupas narkotikas neizraisa hipoglikēmiju, tāpēc tās var droši kombinēt ar insulīnu un PSSP.

Pioglitazons, kas tiek nozīmēts 1 reizi dienā neatkarīgi no ēdienreizes, ārstēšanas laikā ir nepieciešams, lai kontrolētu aknu enzīmu aktivitāti.

Vildagliptīns ir jauns dipeptidilpeptidāzes-4 inhibitors, kas uzlabo glikēmijas kontroli, labojot aizkuņģa dziedzera β šūnu funkciju, tādējādi uzlabojot insulīna sekrēciju un samazinot glikagona sekrēciju. Ar citohroma P-450 piedalīšanos zāles nav bio-transformētas, un arī zāļu mijiedarbība ar visbiežāk izrakstītām zālēm nav noskaidrota.

Vairāk Raksti Par Diabētu

Aizkuņģa dziedzeris ir sarežģīts orgāns, kas uzreiz veic divas funkcijas - endokrīno un gremošanas trakta darbību. Pankreatālas sāpes un tās ražotie hormoni ir iesaistīti vielmaiņas procesā.

Nosacījums grūtniecības laikā, kad tiek traucēts ogļhidrātu metabolisms, tiek saukts par gestācijas diabētu. Sievietes aizkuņģa dziedzeris piedzīvo pārslodzi. Ja tas nespēj izpildīt uzdevumu, tiek ražots pārāk maz insulīna, kā rezultātā palielinās glikozes līmenis asinīs.

Nēsājot bērnu, sieviete slēpj daudz pārsteigumu. Bieži vien grūtniecēm ir lecamas glikozes līmeņa asinīs.